Введение: Диабетическая кома остается одним из наиболее серьезных осложнений сахарного диабета, характеризующимся серьезным нарушением углеводного и водно-электролитного баланса с риском для жизни. Несвоевременное или неадекватное вмешательство может привести к инвалидизации и смерти. Понимание клинической картины комы у больных сахарным диабетом играет решающую роль в своевременной диагностике, лечении и снижении смертности. В этой статье обобщены современные клинические данные, основанные на результатах современных исследований ключевых симптомов, диагностики и терапии диабетических состояний, приводящих к коматозному состоянию.

Клинические признаки диабетической комы: Классифицируя коматозные состояния при сахарном диабете на гипергликемическую и гипогликемизирующую кому, необходимо выявить характерные признаки каждой формы:

  1. Гипергликемическая кома (диабетический кетоацидоз - DC): Эта форма развивается при недостаточном потреблении инсулина у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, часто из-за недостаточности поджелудочной железы, инфекции и стрессовых состояний.

Основные клинические признаки включают:

  • Тяжелая полиурия и полидипсия: Чрезмерная глюкозурия и связанный с ней осмотический диурез приводят к обезвоживанию и усилению жажды.
  • Значительно повышенный уровень глюкозы в крови: уровень глюкозы превышает 14 ммоль/л (250 мг/дл).
  • Ацидоз: Уровень лактата в крови снижается, а кетоны, как продукт бета-окисления жирных кислот, накапливаются в крови, вызывая ацидоз. В крови и моче обнаруживаются кетоновые тела (ацетат, бета-гидроксибутират), которые сопровождаются фруктовым запахом изо рта.
  • Тяжелый ступор и нарушение сознания: прогрессирующая летаргия, спутанность сознания, оцепенение, часто заканчивающееся глубокой комой.
  • Нарастающая слабость и лихорадка: сильная мышечная боль, часто субфебрильная температура или умеренная гипертермия.
  1. Гипогликемическая кома (отравление инсулином): Она развивается при значительном снижении уровня глюкозы в крови, превышающем 2,6 ммоль/л (45 мг/дл). Это часто встречается у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом в результате передозировки инсулина или нарушений пищевого поведения. Клиническая картина бывает разной:
  • Субъективно: чувство голода, слабость, головная боль, потливость, тремор.
  • Объективно: дрожь, тахикардия, повышение артериального давления, беспокойство, дезориентация. Сознание постепенно угасает, возникают судороги, апатия, коматозное состояние.

Важно отметить, что симптомы гипогликемической комы могут развиваться очень быстро и резко отличаться от признаков гипергликемической комы.

Диагностический подход: Раннее выявление коматозных состояний является ключом к успешному лечению.

  • Активный сбор анамнеза: особое внимание уделяется недавней инсулинотерапии, приему пищи, эпизодам лихорадки или инфекций, стрессовым факторам у пациента с сахарным диабетом.

  • Клиническое обследование: Оценка сознания с использованием шкал комы (GCS), поиск признаков DC (резкий запах ацетона изо рта), состояния сердечно-сосудистой системы и явления дрожжевой диареи при гипогликемическом шоке.

  • Лабораторные исследования: Необходим лабораторный анализ крови (гликоз, электролиты, ацидоз/алкалоз), определение уровня кетонов, креатинина и глюкагена (это необходимо для исключения синдрома Иценко-Кушинга в качестве возможного дифференциального диагноза).

Лечебно-диагностическое лечение

  • Экстренные меры: Гарантированная реанимационная поддержка в случае потери сознания. Внутривенное введение жидкостей (ионных растворов), в зависимости от коматозного состояния - растворов глюкозы (гипогликемическая кома) или растворов для коррекции ацидоза и электролитов (гипергликемическая кома).
  • Коррекция уровня глюкозы: Гипергликемическая кома – инсулинотерапия под строгим наблюдением (регулярный контроль гликемии). Гипогликемическая кома – быстродействующее введение глюкозы в вену, при необходимости гепарин (внутримышечно или внутривенно) для стимуляции глюконеогенеза.
  • Лечение ацидоза и электролитного дисбаланса:

Эндокринолог подбирает стратегию инфузионной терапии и препараты для коррекции отклоняющихся от нормы показателей (HCO3-, Na+, K+ и т.д.) в соответствии с анализами и клиническим состоянием.

  • Инфузионная терапия кетоновых тел:

Учитывая важность поддержания электролитного баланса, может потребоваться парентеральное введение раствора ацетата натрия (внутривенно) для стимуляции выведения кетоновых тел (при гипергликемической коме).

  • Индивидуализация и длительная динамическая коррекция.:

Важен индивидуальный подбор доз инсулина, электролитная терапия и поддержание водно-солевого баланса, а также динамическое наблюдение для адаптации к изменяющимся условиям. Прогноз выживаемости при тяжелых коматозных состояниях тесно связан с ранним выявлением и активными мерами по поддержанию стабильного функционирования организма.